最後の注射から５週間

スティルの調子がすこぶるよく、自分が病気であることを忘れてしまうほどです。

妊娠を目指しているので、可能な限り、エンブレルをやめてみようと試みています。私の場合、再燃の目安は関節の痛みとリンパ節の腫れです。時々足親指の付け根が痛くなっていて、湿布薬で何とかクリアしてきました。最近はほとんど痛みません。

最近注射しているの見てないと夫君に指摘され、調べてみると最後の注射は２月１０日で、５週間経っていました。

目指す妊娠にはほど遠い感じです。いつも早めに月のものが来るのですが、今月は遅れていると期待したのも１日だけ。そういえば２月は２９日しかなかった。３０日間隔だと、理論的には３１日ある月は１日早くなり、２９日だと１日遅れます。

スティルのため、３食バランスよく食べ、軽い運動と８時間睡眠を心掛けているせいでしょうか、体調がよく感じます。

アダリムマブ（ヒュミラ）、エタネルセプト（エンブレル）からインフリキシマブ（レミケード）への切り替えでQOLや生産性も向上――RESTART試験のサブ解析より

RESTART試験とはメトトレキセートに加えて、ヒュミラやエンブレルで最低３か月治療しても効果不十分であった活動性関節リウマチ患者に治療の有効性を評価するために行われたものです。

皮下注製剤のTNF‐α阻害薬であるヒュミラ、エンブレルで十分な効果が得られず、静注製剤のTNF‐α阻害薬であるレミケードへの切り替えを行ったRA患者を追跡したオープンラベルの市販後臨床試験で、197人について解析しています。

結果は、ヒュミラ、エンブレルで十分な効果が得られなかった患者でも、レミケードに切り替えることで、QOLの改善や生産性の向上がもたらされることが示されています。
―Roy M. Fleischmann, Rebecca Bolce, Jim Wang, Mike Ingham, Raphael J. DeHoratius, Dennis Decktor. Improved Quality of Life and Productivity in Patients with Moderate or Severe Rheumatoid Arthritis Actively Switched to Treatment with Infliximab From Adalimumab or Etanercept Therapy. Arthritis Rheum 2011;63 Suppl 10 :2215

ＴＮＦ‐α阻害剤について以前まとめています。

同じようなＴＮＦ‐α阻害薬でも、それぞれに特徴があり、ひとつに効果がないと分かっても、お薬を変えてみてもいるといいかもしれません。

合併症 ～続発性アミロイドーシス～

アミロイドーシスとは「アミロイド」と呼ばれるたんぱく質が異常に身体の臓器に沈着して機能障害をきたす疾患の総称です。

スティルや関節リウマチなどの病気に伴うものは「続発性アミロイドーシス」と呼ばれます。

アミロイドが沈着する場所により症状が異なります。
心不全や不整脈←心臓の障害
蛋白尿、浮腫←腎臓の障害
下痢、体重減少、腸閉塞←消化管の障害
手足のしびれ、麻痺、立ちくらみ、排尿の異常、便秘、下痢←末梢神経や自律神経の障害
舌、甲状腺、肝臓の腫れ　etc

診断は、多彩な症状が出てきた場合、アミロイドーシスを疑い、生検が決め手になるでしょう。

治療は、「続発性アミロイドーシス」の場合、原疾患（スティル）の治療でアミロイドーシスの進行を遅らせたり、またはある程度回復させることがでるそうです。抗IL-6受容体抗体を用いた治療が臨床試験にて評価される予定されています。

詳細は難病情報センター、メルクマニュアル家庭版、304章アミロイドーシスを参照してください。

成人スティル病と血球貪食症候群

前回の続き、スティルと血球貪食症候群（HPS）の違いについてです。

まず、発熱について。
スティルでは弛張熱や間欠熱と言われる1日のうちで上ったり下がったりするのが典型的です。私の場合は、夕方からブルブルッと寒くなって熱が上り、そのままダウン、お薬なしで朝には汗びっしょりで熱は下がっていました。
HPSでは1日中ずっと高く1週間以上続くか熱型は一定しません。微熱のこともあります。また、解熱剤があまり効かないようです。

そして、発疹が出る人は、スティルでは発熱とともに発疹が出て、解熱すると消えています。

次に、血液検査について。
高フェリチン血症に加えて、血球減少、凝固異常が見られればHPSの可能性が高いと思います。リンパ節や骨髄生検などの検査を勧めることでしょう。

ちなみに治療はステロイド療法やγ－グロブリン療法、シクロスポリンの併用などです。

病気の早期発見・早期治療につながりますように。

合併症 ～血球貪食症候群～

成人スティル病に合併する重篤な病気として「血球貪食症候群（HPS）」があります。

同時に発症することも、スティルになってからHPSになることも、HPSになってからスティルになることもあるようです。

HPSの症状は発熱、全身倦怠感、出血、意識障害、痙攣、リンパ節腫脹、肝脾腫などです。

血液検査では、血球減少、凝固障害、肝機能障害、高フェリチン血症、高LDH血症などす。

この疾患の決め手は骨髄、リンパ節、肝臓、脾臓、脳脊髄液において血球貪食細胞が一定以上増加していることです。詳細はウィキペディアか病気のプロファイルを参考にして下さい。

それにしてもスティルとHPSって発熱、リンパ節腫脹、高フェリチン血症と共通点が多いです。Current Medical Diagnosis&Treatmentの著書で有名なTierney先生は5000μg/l以上高フェリチン血症はスティルかHPSしかないとおっしゃっているほどです。－Lawrence M. Tierney, Jr., M.D., Ashraf Thabet, M.D., and Ha Nishino, M.D.: Case 10-2011 ― A Woman with Fever, Confusion, Liver Failure, Anemia, and Thrombocytopenia. N Engl J Med 2011; 3641: 1259-1270

次回にスティルとHPSの違いについて私なりに考えてみようと思います。

間質性肺炎と診断されたら

まず診断ですが、病歴をなるべく詳しく先生に伝えましょう。スティルでも、カビ・ペットの羽毛などの吸入でも、お薬でも起こり得ます。原因がはっきりしないときは「特発性」と診断されるでしょう。

あとは聴診、血液検査でCRP（C反応性蛋白）、LDH、肺繊維化のマーカーであるKL-6、SP（サーファクタント蛋白質）-A、SP-D、動脈血ガス分析、胸部レントゲン、胸部CT（HRCT、高分解能CT）など検査をすすめてもらいましょう。

そして、前回にも書いたように原因をなるべく突き止めていくようにします。

原因により治療は、
膠原病なら原疾患治療をすすめる
薬剤性なら使用している薬剤をやめる
感染性なら感受性のある抗菌剤を使用する
急速に増悪する場合や重症例では、パルス療法を含めたステロイド剤投与が行われる
ことでしょう。

詳細はＨ18年11月厚生労働省からの重篤副作用疾患別対応マニュアル、間質性肺炎に書かれています。

明日はひな祭り。楽しく過ごせるといいですね。

合併症 ～間質性肺炎～

成人スティル病の診断基準に含まれていないその他の臨床症状について、少しずつ勉強していきたいと思います。今日は間質肺炎についてです。間質性肺炎の原因には
関節リウマチや多発性皮膚筋炎などの膠原病（自己免疫疾患）「膠原病肺」
職業上や生活上での粉塵（ほこり）やカビ・ペットの毛・羽毛などの慢性的な吸入「慢性過敏性肺炎」
病院で処方される薬剤、漢方薬、サプリメントなどの健康食品「薬剤性肺」
感染症（マイコプラズマ、ウィルスなど）
原因を特定できない間質性肺炎「特発性間質性肺炎」　　があります。

特発性間質性肺炎は、難病の公費対象に指定されています。

「薬剤性肺」では多くの医薬品が原因になりますが、代表的なものとしては、抗がん剤、抗リウマチ薬（金製剤、メトトレキセート）、生物学的製剤（アクテムラ）、インターフェロン製剤、漢方薬（小柴胡湯など）、解熱消炎鎮痛薬（アスピリン、サリチル酸など）、抗生物質、抗不整脈薬（アミオダロン）、総合感冒薬（かぜ薬）のような市販の医薬品でみられることもあります。

また薬を使用し始めて、1～2週間程度で発症するものと、数週間から数年かかってから発症するものがあるので、「今まで大丈夫だったから。」ずっと大丈夫とは限らないようです。

（痰を伴わない）咳、息切れ、バチ指（指の先端が肥厚して太鼓のばちのようになる）、発熱などの症状が出たら、一度病院に行くことをお勧めします。

成人スティル病の診断基準

成人スティル病の診断基準について触れていないことに気付きました。

成人Still病　山口の診断基準(1992)
[Yamaguchi M et al: the preliminary criteria for aclassification of Adult Still's disease, J Rheumatol 19;424,1992]

大症状

発熱(39℃以上、1週間以上持続)
関節痛(2週間以上持続)
定型的皮疹(※)
白血球増加(10000/μl以上、好中球80%以上)

小症状

咽頭痛
リンパ節腫脹または脾腫
肝機能異常
リウマトイド因子および抗核抗体陰性

診断：
　大症状２項目以上を含み、合計５項目以上で成人Still病と診断する。血清フェリチンの異常高値は診断の参考とする。

除外項目：
　感染症(特に敗血症・伝染性単核症)、悪性腫瘍(特にリンパ腫)、膠原病(特に多発性動脈炎、悪性関節リウマチ)
この条件での分類基準の感度は96.2%、特異度92.1%である。

(※)定型的皮疹の性質

隆起のない、あるいはわずかに隆起した径数mmの紅色～赤桃色の紅斑
発熱時に出現し、解熱時に消退する
全身性・弥漫性にみられるものではなく、散在性である（体感や四肢近位部に多い）
同一患者でも場所によって形状が異なり、小紅斑と集蔟、融合した比較的大きな紅斑が混在することが多い
掻痒感は一般にない
Koebner現象陽性(機械的刺激や温熱刺激で出現しやすい)
難病情報センターのサイト、成人スティル病を参考にして下さい。